כאשר אנחנו רוכשים פוליסת ביטוח, אנו בעצם מגנים על עצמנו מבחינה כלכלית כנגד סיכון מסוים. כאשר לצערנו מתממש אותו סיכון ומגיע האירוע עליו אנחנו מבוטחים, נצפה לקבלת התשלום מחברת הביטוח, הגיוני לא? ובכן, הדבר לא כל כך פשוט ולבטח לא מידי. חברת הביטוח גם היא צריכה להגן על עצמה מסיבות ברורות. אם היא תיתן פיצוי לכל מי שטוען שניזוק, היא תאלץ לשלם גם על הרבה מקרים של תביעות שאינן מוצדקות. תהליך הקבלה של פיצויים מחברות הביטוח נקרא 'תביעת ביטוח'. זהו תהליך מאד מובנה שיכול גם לארוך זמן וגם לאתגר אותנו מבחינת המסמכים וההוכחות הנדרשות לקיום אירוע ביטוחי. בואו נעבור על השלבים השונים בהגשת תביעה שכזאת.

בירור הזכאות

לאחר התרחשות האירוע, בין אם זו פציעה שנגרמה מתאונת דרכים או שבר שנגרם במהלך אימון גופני, הדבר הראשון לעשות הוא לבדוק את הפוליסה שלנו. ישנן פוליסות מגוונות לביטוח תאונות אישיות ורצוי לבדוק טוב את הזכאות שלנו. לכל פציעה ופגיעה ישנם סכומי פיצוי הקבועים בפוליסה. רצוי לברר גם אם יש רכיב השתתפות עצמית ומה גובהו. את הבדיקה מומלץ לעשות ביחד עם סוכן הביטוח שלכם. הוא ידע לייעץ לכם לגבי זכאותכם וגם לגבי המשך התהליך.

הכנה של החומר

תביעה של נזקים בגין תאונות אישיות מצריכה הכנה של טפסים שונים והיא מעט שונה בין חברות הביטוח השונות. בגדול, תדרשו להמציא טפסים רפואיים שמוכיחים את הפגיעה שנגרמה לכם בעקבות אירוע מסוים. תצטרכו גם להראות ולתאר את נסיבות המקרה שיכולות להיות מגוונות. להלן כמה מקרים שכיחים והטפסים שידרשו מכם. זהו מידע כללי, בהחלט יכול להיות שלחברת הביטוח שלכם יהיו דרישות נוספות. בכל מקרה כדאי להצטייד לפחות במה שמצוין כאן:

• לגבי תאונת דרכים – תדרשו במקרה כזה לכלול את דו"ח התאונה ואת האישור המשטרתי. את האישור תוכלו לקבל ביחידת אגף התנועה באזור בו אירעה התאונה (ולא מקום מגוריכם). תדרשו להצטייד ברישיון נהיגה, רישיון הרכב, תעודת ביטוח חובה, פירוט המעורבים בתאונה, ציון מיקומה המדויק של התאונה. תדרשו גם להציג תעודות רפואיות הקשורות בטיפול שנגרם כתוצאה מהתאונה. את האישור יש לקחת באופן אישי בלבד.
• במקרה של אשפוז – יש להמציא אישורים מבית החולים. במידה ושוחררתם מבית החולים – יש להביא סיכום שחרור כולל ימי האשפוז. במקרים אחרים יש לכלול אישורים ודו"חות רפואיים מהרופא או המטפל שטיפל בכם. כמו כן, במקרה של כוויה יש להביא אישור מפלסטיקאי כירורג לגבי דרגת הכוויה. במקרה של שברים יש להביא צילומי רנטגן או אחרים (CT,MRI למשל) שהונפקו וחתמו על ידי האורתופד המטפל.
• פגיע בתפקוד לצמיתות מחייבת אישור בכתב על כך הכולל תיאור של האיבר הנפגע ומהות הפגיעה בו.
• מצב סיעודי דורש כבר טפסים מרובים יותר. התהליך כולל גם מעורבות של ביטוח לאומי ומצריך מעבר של מבחני תפקוד שונים.
• במקרה של מוות התביעה תוגש על ידי היורשים החוקיים או לחילופין המוטבים המצוינים בפוליסה. לשם כך יש להמציא: צו קיום צוואה או צו ירושה. בנוסף יש לכלול אישורים מהגורם הרפואי המטפל והגורם הרפואי שקבע את מות המנוח (רופא בבית חולים או רופא פרמדיק למשל).

הגשת התביעה

הכנת החומר היא התהליך הארוך. לאחר שכולו מצוי בידינו נוכל להגיש תביעה בשני אופנים: ישירות מול חברת הביטוח או דרך סוכן. ההמלצה היא כמובן להגיש את התביעה בעזרת סוכן הביטוח שלכם, זה תפקידו – לעזור ולייעץ לכם. בתביעות יותר קטנות ופשוטות, ניתן גם להגיש ישירות לחברת הביטוח אפילו ברישום דרך האתר (אצל מרביתן).

ביטוח תאונות אישיות אמור להגן עלינו ולפצות אותנו בזמן משבר. אירוע של תאונה הוא נדיר ובשל כך רובנו לא ערוכים לו ולהתמודדות איתו. רצוי מאד להתייעץ בזמן תביעה במיוחד כאשר היא על סכום ניכר.